Cysyniad sylfaenol
Maeth parenteral (PN) yn gyflenwad maeth o fewnwythiennol fel y gefnogaeth faethol cyn ac ar ôl llawdriniaeth ac ar gyfer cleifion sy'n ddifrifol wael. Cyflenwir yr holl faeth yn parenteral, a elwir yn faeth parenteral cyflawn (TPN). Mae llwybrau maeth parenteral yn cynnwys maeth mewnwythiennol ymylol a maeth mewnwythiennol canolog. Maeth parenteral (PN) yn gyflenwad mewnwythiennol o faetholion sydd eu hangen ar gleifion, gan gynnwys calorïau (carbohydradau, emwlsiynau braster), asidau amino hanfodol ac anhanfodol, fitaminau, electrolytau, ac elfennau hybrin. Rhennir maeth parenteral yn faeth parenteral cyflawn a maeth parenteral atodol rhannol. Y pwrpas yw galluogi cleifion i gynnal statws maethol, ennill pwysau ac iachâd clwyfau hyd yn oed pan na allant fwyta'n normal, a gall plant ifanc barhau i dyfu a datblygu. Mae llwybrau trwyth mewnwythiennol a thechnegau trwyth yn warantau angenrheidiol ar gyfer maeth parenteral.
Arwyddion
Yr arwyddion sylfaenol ar gyfer maeth parenteral yw'r rhai sydd â chamweithrediad neu fethiant gastroberfeddol, gan gynnwys y rhai sydd angen cefnogaeth maeth parenteral gartref.
Effaith sylweddol
1. Rhwystr gastroberfeddol
2. Camweithrediad amsugno'r llwybr gastroberfeddol: ① Syndrom y coluddyn byr: echdoriad helaeth o'r coluddyn bach >70%~80%; ② Clefyd y coluddyn bach: clefyd y system imiwnedd, isgemia berfeddol, ffistwla berfeddol lluosog; ③ Enteritis ymbelydredd, ④ Dolur rhydd difrifol, chwydu rhywiol anorchfygol > 7 diwrnod.
3. Pancreatitis difrifol: Trwyth cyntaf i achub sioc neu MODS, ar ôl i'r arwyddion hanfodol fod yn sefydlog, os na chaiff parlys berfeddol ei ddileu ac na ellir goddef maeth enteral yn llawn, mae'n arwydd ar gyfer maeth parenteral.
4. Cyflwr catabolaidd uchel: llosgiadau helaeth, anafiadau cyfansawdd difrifol, heintiau, ac ati.
5. Maeth diffyg maeth difrifol: Yn aml, mae diffyg maeth protein-calorïau yn cyd-fynd â chamweithrediad gastroberfeddol ac ni all oddef maeth enteral.
Mae'r gefnogaeth yn ddilys
1. Cyfnod perioperative ar ôl llawdriniaeth fawr a thrawma: Nid oes gan gefnogaeth faethol unrhyw effaith sylweddol ar gleifion â statws maethol da. I'r gwrthwyneb, gall gynyddu cymhlethdodau haint, ond gall leihau cymhlethdodau ôl-lawfeddygol i gleifion â diffyg maeth difrifol. Mae angen cefnogaeth faethol ar gleifion sydd â diffyg maeth difrifol am 7-10 diwrnod cyn llawdriniaeth; i'r rhai y disgwylir iddynt fethu ag adfer swyddogaeth gastroberfeddol o fewn 5-7 diwrnod ar ôl llawdriniaeth fawr, dylid dechrau cefnogaeth faethol parenteral o fewn 48 awr ar ôl llawdriniaeth nes bod y claf yn gallu cael digon o faeth. Maeth enteral neu gymeriant bwyd.
2. Ffistwla enterocutanaidd: O dan yr amod rheoli heintiau a draenio digonol a phriodol, gall cefnogaeth faethol wneud i fwy na hanner y ffistwla enterocutanaidd wella eu hunain, ac mae llawdriniaeth bendant wedi dod yn driniaeth olaf. Gall cefnogaeth faethol parenteral leihau secretiad hylif gastroberfeddol a llif ffistwla, sy'n fuddiol i reoli haint, gwella statws maethol, gwella cyfradd iacháu, a lleihau cymhlethdodau llawfeddygol a marwolaethau.
3. Clefydau llidiol y coluddyn: Mae clefyd Crohn, colitis briwiol, twbercwlosis berfeddol a chleifion eraill mewn cyfnod clefyd gweithredol, neu wedi'u cymhlethu ag abses abdomenol, ffistwla berfeddol, rhwystr a gwaedu berfeddol, ac ati, mae maeth parenteral yn ddull triniaeth pwysig. Gall leddfu symptomau, gwella maeth, gorffwys y llwybr berfeddol, a hwyluso atgyweirio mwcosa berfeddol.
4. Cleifion tiwmor sydd â diffyg maeth difrifol: I gleifion sydd wedi colli pwysau'r corff ≥ 10% (pwysau corff arferol), dylid darparu cefnogaeth maeth parenteral neu enteral 7 i 10 diwrnod cyn llawdriniaeth, tan faeth enteral neu ddychwelyd i fwyta ar ôl llawdriniaeth.
5. Diffyg organau pwysig:
① Annigonolrwydd yr afu: mae cleifion â sirosis yr afu mewn cydbwysedd maethol negyddol oherwydd cymeriant bwyd annigonol. Yn ystod y cyfnod perioperative o sirosis yr afu neu diwmor yr afu, enseffalopathi hepatig, ac 1 i 2 wythnos ar ôl trawsblaniad afu, dylid rhoi cymorth maethol parenteral i'r rhai na allant fwyta na derbyn maeth enteral.
② Annigonolrwydd arennol: clefyd catabolaidd acíwt (haint, trawma neu fethiant organau lluosog) ynghyd â methiant arennol acíwt, cleifion dialysis methiant arennol cronig â diffyg maeth, ac sydd angen cefnogaeth maeth parenteral oherwydd na allant fwyta na derbyn maeth enteral. Yn ystod dialysis ar gyfer methiant arennol cronig, gellir trwytho cymysgedd maeth parenteral yn ystod trallwysiad gwaed mewnwythiennol.
③ Annigonolrwydd y galon a'r ysgyfaint: yn aml wedi'i gyfuno â diffyg maeth cymysg protein-ynni. Mae maeth enteral yn gwella statws clinigol a swyddogaeth gastroberfeddol mewn clefyd rhwystrol cronig yr ysgyfaint (COPD) a gall fod o fudd i gleifion â methiant y galon (nid oes tystiolaeth). Nid yw'r gymhareb ddelfrydol o glwcos i fraster mewn cleifion COPD wedi'i phennu eto, ond dylid cynyddu'r gymhareb braster, dylid rheoli cyfanswm y glwcos a'r gyfradd trwytho, dylid darparu protein neu asidau amino (o leiaf lg/kg.d), a dylid defnyddio digon o glwtamin ar gyfer cleifion â chlefyd yr ysgyfaint critigol. Mae'n fuddiol amddiffyn endotheliwm alfeolaidd a meinwe lymffoid sy'n gysylltiedig â'r berfedd a lleihau cymhlethdodau'r ysgyfaint. ④Rhwystr berfeddol gludiog llidiol: mae cefnogaeth maeth parenteral perioperative am 4 i 6 wythnos yn fuddiol i adfer swyddogaeth berfeddol a lleddfu rhwystr.
Gwrtharwyddion
1. Y rhai sydd â swyddogaeth gastroberfeddol arferol, sy'n addasu i faeth enteral neu'n adfer swyddogaeth gastroberfeddol o fewn 5 diwrnod.
2. Cleifion anwelladwy, dim gobaith o oroesi, yn marw neu'n anadferadwy mewn coma.
3. Y rhai sydd angen llawdriniaeth frys ac na allant roi cymorth maethol ar waith cyn llawdriniaeth.
4. Mae angen rheoli swyddogaeth gardiofasgwlaidd neu anhwylderau metabolaidd difrifol.
Llwybr maethol
Mae dewis y llwybr maeth parenteral priodol yn dibynnu ar ffactorau fel hanes tyllu fasgwlaidd y claf, anatomeg gwythiennol, statws ceulo, hyd disgwyliedig maeth parenteral, lleoliad y gofal (yn yr ysbyty ai peidio), a natur y clefyd sylfaenol. Ar gyfer cleifion mewnol, mewndiwbio gwythiennol ymylol neu ganolog tymor byr yw'r dewis mwyaf cyffredin; ar gyfer cleifion triniaeth hirdymor mewn lleoliadau nad ydynt yn ysbytai, mewndiwbio gwythiennol ymylol neu ganolog, neu flychau trwytho isgroenol yw'r rhai a ddefnyddir amlaf.
1. Llwybr maeth parenteral mewnwythiennol ymylol
Arwyddion: ① Maeth parenteral tymor byr (<2 wythnos), pwysedd osmotig toddiant maetholion yn llai na 1200mOsm/LH2O; ② Gwrthdrawiad neu anymarferolrwydd cathetr gwythiennol canolog; ③ Haint cathetr neu sepsis.
Manteision ac anfanteision: Mae'r dull hwn yn syml ac yn hawdd i'w weithredu, gall osgoi cymhlethdodau (mecanyddol, haint) sy'n gysylltiedig â chathetreiddio gwythiennol canolog, ac mae'n hawdd canfod digwyddiad fflebitis yn gynnar. Yr anfantais yw na ddylai pwysedd osmotig y trwyth fod yn rhy uchel, ac mae angen tyllu dro ar ôl tro, sy'n dueddol o fflebitis. Felly, nid yw'n addas i'w ddefnyddio'n hirdymor.
2. Maeth parenteral drwy'r wythïen ganolog
(1) Arwyddion: maeth parenteral am fwy na 2 wythnos a phwysedd osmotig toddiant maetholion yn uwch na 1200mOsm/LH2O.
(2) Llwybr cathetreiddio: drwy'r wythïen jugular fewnol, y wythïen isglafiaidd neu'r wythïen ymylol yn yr eithaf uchaf i'r vena cava uwchraddol.
Manteision ac anfanteision: Mae cathetr y gwythien isglafiaidd yn hawdd i'w symud a'i ofalu, a'r prif gymhlethdod yw niwmothoracs. Roedd cathetreiddio trwy'r wythïen jugwlaidd fewnol yn cyfyngu ar symudiad a gwisgo'r jugwlaidd, ac arweiniodd at ychydig mwy o gymhlethdodau hematoma lleol, anaf rhydwelïol a haint cathetr. Cathetreiddio gwythïen ymylol-i-ganolog (PICC): Mae'r wythïen werthfawr yn lletach ac yn haws i'w mewnosod na'r wythïen seffalig, a all osgoi cymhlethdodau difrifol fel niwmothoracs, ond mae'n cynyddu nifer yr achosion o thrombofflebitis a dadleoliad mewndwbiad ac anhawster llawdriniaeth. Y llwybrau maeth parenteral anaddas yw'r wythïen jugwlaidd allanol a'r wythïen ffemoraidd. Mae gan y cyntaf gyfradd uchel o gamleoli, tra bod gan yr olaf gyfradd uchel o gymhlethdodau heintus.
3. Trwythiad gyda chathetr wedi'i fewnosod yn isgroenol trwy gathetr gwythiennol canolog.
System faeth
1. Maeth parenteral gwahanol systemau (cyfres aml-botel, popeth-mewn-un a bagiau diaffram):
①Trosglwyddiad cyfresol aml-boteli: Gellir cymysgu poteli lluosog o doddiant maetholion a'u trosglwyddo'n gyfresol trwy'r tiwb trwytho “tri-ffordd” neu siâp Y. Er ei fod yn syml ac yn hawdd ei weithredu, mae ganddo lawer o anfanteision ac ni ddylid ei argymell.
②Toddiant maetholion cyflawn (TNA) neu bopeth-mewn-un (AIl-mewn-Un): Y dechnoleg cymysgu aseptig ar gyfer toddiant maetholion cyflawn yw cyfuno holl gynhwysion maeth parenteral dyddiol (glwcos, emwlsiwn braster, asidau amino, electrolytau, fitaminau ac elfennau hybrin)) wedi'u cymysgu mewn bag ac yna'u trwytho. Mae'r dull hwn yn gwneud mewnbwn maeth parenteral yn fwy cyfleus, ac mae mewnbwn amrywiol faetholion ar yr un pryd yn fwy rhesymol ar gyfer anaboliaeth. Gorffen Gan y gall plastigydd hydawdd mewn braster bagiau polyfinyl clorid (PVC) achosi rhai adweithiau gwenwynig, defnyddiwyd polyfinyl asetad (EVA) fel y prif ddeunydd crai ar gyfer bagiau maeth parenteral ar hyn o bryd. Er mwyn sicrhau sefydlogrwydd pob cydran yn y toddiant TNA, dylid cynnal y paratoad yn y drefn benodedig (gweler Pennod 5 am fanylion).
③Bag diaffram: Yn ystod y blynyddoedd diwethaf, mae technolegau newydd a phlastigau deunydd newydd (polymer polyethylen/polypropylen) wedi cael eu defnyddio wrth gynhyrchu bagiau toddiant maeth parenteral gorffenedig. Gellir storio'r cynnyrch toddiant maetholion llawn newydd (bag dwy siambr, bag tair siambr) ar dymheredd ystafell am 24 mis, gan osgoi problem llygredd toddiant maetholion a baratoir yn yr ysbyty. Gellir ei ddefnyddio'n fwy diogel a chyfleus ar gyfer trwyth maeth parenteral trwy wythïen ganolog neu wythïen ymylol mewn cleifion ag anghenion maethol gwahanol. Yr anfantais yw na ellir cyflawni unigoli'r fformiwla.
2. Cyfansoddiad toddiant maeth parenteral
Yn ôl anghenion maethol a chynhwysedd metabolaidd y claf, lluniwch gyfansoddiad paratoadau maethol.
3. Matrics arbennig ar gyfer maeth parenteral
Mae maeth clinigol modern yn defnyddio mesurau newydd i wella fformwleiddiadau maethol ymhellach i wella goddefgarwch cleifion. Er mwyn diwallu anghenion therapi maethol, darperir swbstradau maethol arbennig ar gyfer cleifion arbennig i wella swyddogaeth imiwnedd y claf, gwella swyddogaeth rhwystr y berfedd, a gwella gallu gwrthocsidiol y corff. Y paratoadau maethol arbennig newydd yw:
①Emwlsiwn braster: gan gynnwys emwlsiwn braster strwythuredig, emwlsiwn braster cadwyn hir, emwlsiwn braster cadwyn ganolig, ac emwlsiwn braster sy'n gyfoethog mewn asidau brasterog omega-3, ac ati.
②Paratoadau asid amino: gan gynnwys arginin, dipeptid glwtamin a thawrin.
Tabl 4-2-1 Gofynion ynni a phrotein cleifion llawfeddygol
Cyflwr y claf ynni Kcal/(kg.d) protein g/(kg.d) NPC: N
Diffyg maeth arferol-cymedrol 20~250.6~1.0150:1
Straen cymedrol 25 ~ 301.0 ~ 1.5120: 1
Straen metabolaidd uchel 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Llosgi 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: Cymhareb calorïau di-brotein N i nitrogen
Cymorth maeth parenteral ar gyfer clefyd cronig yr afu a thrawsblaniadau afu
Ynni nad yw'n brotein Kcal/(kg.d) protein neu asid amino g/(kg.d)
Sirosis wedi'i ddigolledu25~35 0.6~1.2
Sirosis dadgompensedig 25~35 1.0
Enseffalopathi hepatig 25~35 0.5~1.0 (cynyddu cymhareb asidau amino cadwyn ganghennog)
25~351.0~1.5 ar ôl trawsblaniad afu
Materion sydd angen sylw: Fel arfer, mae maeth trwy'r geg neu'r enteral yn cael ei ffafrio; os na chaiff ei oddef, defnyddir maeth parenteral: mae'r ynni'n cynnwys glwcos [2g/(kg.d)] ac emwlsiwn braster cadwyn ganolig-hir [1g/(kg.d)], mae braster yn cyfrif am 35~50% o galorïau; darperir ffynhonnell nitrogen gan asidau amino cyfansawdd, ac mae enseffalopathi hepatig yn cynyddu cyfran yr asidau amino cadwyn ganghennog.
Cymorth maeth parenteral ar gyfer clefyd catabolaidd acíwt sy'n gymhleth gyda methiant arennol acíwt
Ynni nad yw'n brotein Kcal/(kg.d) protein neu asid amino g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (cleifion dialysis dyddiol)
Materion sydd angen sylw: Fel arfer, mae maeth trwy'r geg neu'r enteral yn cael ei ffafrio; os na chaiff ei oddef, defnyddir maeth parenteral: mae'r egni'n cynnwys glwcos [3~5g/(kg.d)] ac emwlsiwn braster [0.8~1.0g/(kg.d)]; mae asidau amino anhanfodol (tyrosin, arginin, cystein, serin) pobl iach yn dod yn asidau amino hanfodol amodol ar yr adeg hon. Dylid monitro siwgr gwaed a thriglyseridau.
Tabl 4-2-4 Swm dyddiol a argymhellir o gyfanswm maeth parenteral
Ynni 20~30Kcal/(kg.d) [Cyflenwad dŵr 1~1.5ml fesul 1Kcal/(kg.d)]
Glwcos 2~4g/(kg.d) Braster 1~1.5g/(kg.d)
Cynnwys nitrogen 0.1~0.25g/(kg.d) Asid amino 0.6~1.5g/(kg.d)
Electrolytau (gofynion dyddiol cyfartalog ar gyfer maeth parenteral oedolion) Sodiwm 80~100mmol Potasiwm 60~150mmol Clorin 80~100mmol Calsiwm 5~10mmol Magnesiwm 8~12mmol Ffosfforws 10~30mmol
Fitaminau hydawdd mewn braster: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Fitaminau hydawdd mewn dŵr: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Asid Pantothenig 15mg Niacinamid 40mg Asid Ffolig 400μgC 100mg
Elfennau hybrin: copr 0.3mg ïodin 131ug sinc 3.2mg seleniwm 30~60ug
Molybdenwm 19ug Manganîs 0.2~0.3mg Cromiwm 10~20ug Haearn 1.2mg
Amser postio: Awst-19-2022